年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。

因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。

问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。

头脑风暴法（BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。

鱼骨图是一个非定量的工具，它可以帮助我们找出引起问题(最终问题陈述所描述的问题)潜在的根本原因。它可以由项目小组或者和那些实际上关心项目流程的人员一起完成。它使我们问自己：问题为什么会发生……使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。使组员了解项目小组在围绕某个问题时产生的集体智慧和意见，有助于找到有效的解决方案。

鱼骨图的三种类型

1）整理问题型

各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。

2）原因型

鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。

3）对策型

鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。

那么鱼骨图要从几个方面来分析呢，有几根主鱼骨呢，下面以5M1E来归纳。

操作设计人员因素：人员(Man/Manpower)因素：

　　操作人员造成缺陷、误差的主要原因有：质量意识差；操作时粗心大意；不遵守操作规程；操作技能低、技术不熟练，以及由于工作简单重复而产生厌烦情绪等。

　　防误可控制措施：

（1）加强“质量第一、用户第一、下道工序是用户”的质量意识教育，建立健全质量责任制；

（2）编写明确详细的操作流程，加强工序专业培训，颁发操作合格证；

（3）加强检验工作，适当增加检验的频次；

（4）通过工种间的人员调整、工作经验丰富化等方法，消除操作人员的厌烦情绪；

（5）广泛开展品管圈活动，促进自我提高和自我改进能力。

机器设备(Machine)因素：

　（1）加强设备维护和保养，定期检测机器设备的关键精度和性能项目，并建立设备关键部位日点检制度，对工序质量控制点的设备进行重点控制；

（2）采用首件检验，核实定位或定量装置的调整量；

　（3）尽可能培植定位数据的自动显示和自动记录装置，经减少对工人调整工作可靠性的依赖。

材料(Materials)因素：

（1）在原材料采购合同中明确规定质量要求；

（2）加强原材料的进厂检验和厂内自制零部件的工序和成品检验；

（3）合理选择供应商（包括“外协厂”）；

（4）搞好协作厂间的协作关系，督促、帮助供应商做好质量控制和质量保证工作。

工艺方法(Method)的因素：

工艺方法包括工艺流程的安排、工艺之间的衔接、工序加工手段的选择（加工环境条件的选择、工艺装备配置的选择、工艺参数的选择）和工序加工的指导文件的编制（如工艺卡、操作规程、作业指导书、工序质量分析表等），工艺方法对工序质量的影响，主要来自两个方面：一是指定的加工方法，选择的工艺参数和工艺装备等正确性和合理性，二是贯彻、执行工艺方法的严肃性。

　　工艺方法的防误和控制措施：

　（1）保证定位装置的准确性，严格首件检验，并保证定位中心准确，防止加工特性值数据分布中心偏离规格中心；

　（2）加强技术业务培训，使操作人员熟悉定位装置的安装和调整方法，尽可能配置显示定位数据的装置；

　（3）加强定型刀具或刃具的刃磨和管理，实行强制更换制度；

　（4）积极推行控制图管理，以便及时采取措施调整；

　（5）严肃工艺纪律，对贯彻执行操作规程进行检查和监督。

　（6）加强工具工装和计量器具管理，切实做好工装模具的周期检查和计量器具的周期校准工作。

测量(Measurement)的因素：

（1）确定测量任务及所要求的准确度，选择使用的、具有所需准确度和精密度能力的测试设备。

（2）定期对所有测量和试验设备进行确认、校准和调整。

（3）规定必要的校准规程。其内容包括设备类型、编号、地点、校验周期、校验方法、验收方法、验收标准，以及发生问题时应采取的措施。

（4）保存校准记录。

（5）发现测量和试验设备未处于校准状态时，立即评定以前的测量和试验结果的有效性，并记入有关文件。

环境(Environment)的因素：

　　所谓环境，一般指生产现场的温度、湿度、噪音干扰、振动、照明、室内净化和现场污染程度等。

　　在确保产品对环境条件的特殊要求外，还要做好现场的整理、整顿和清扫工作，大力搞好文明生产，为持久地生产优质产品创造条件。

分析的步骤:

因果分析是一种小组技巧，其基本程序：

(1)确定问题或特性

(2)确定主要问题的类别

(3)根据原因类别,确定中间原因

(4)确定最有可能的原因

(5)采取改正措

(6)用实验证明

分析要点：

⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人、机、料、法、环、测”着手，管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别，应视具体情况决定；

⑵、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如……不良)；

⑶、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；

⑷、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因——问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；

⑸、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)

⑹、选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。

绘制鱼骨图应注意的事项:

要把握脑力激荡法的原则，让所有成员表达心声：

列出的要因要给予层别化。

绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。

2、鱼骨图绘图过程

A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨；

B、画出大骨，填写大要因；

C、画出中骨、小骨，填写中小要因；

D、用特殊符号标识重要因素。

要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。

最佳实践

　　鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法,其特点是简捷实用，比较直观。现以某焊接制造厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其焊接缺陷问题进行解析,具体如图所示：

鱼骨图分析问题的方法重点是从逻辑思考的顺序进行层层解析，鱼骨图无法具体衡量因素间的影响和反馈结果，因此对于相关因素存在相互影响，存在反馈作用时，采用鱼骨图反而可能会混淆工作组成员的思路，应换其它方法对问题进行分析。

鱼骨图与其他工具的关系：

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