设备简况：

青海某热电公司#2机组为MW国产超临界燃煤间接空冷热电机组，机组于年2月1日投产发电。

锅炉型号：DG－/25.4-II5型超临界参数变压运行直流炉，单炉膛、一次中间再热、平衡通风、运转层以上紧身封闭布置、固态排渣、全钢构架、全悬吊结构Π型锅炉。

汽机型号：CJK/-24.2/0.4//超临界、一次中间再热、两缸两排汽、单轴、间接空冷抽汽凝汽式。

发电机型号:QFSN--2冷却方式水氢氢；励磁型式自并励静止励磁。

事前工况：

年9月29日#2机组启动,00:29#2机组并网,01:28#2机负荷MW，真空-69.3KPa,汽动给水泵运行，A、D磨煤机运行，主汽压力9.49MPa,主汽温度℃.再热压力1.13MPa，再热温度℃。B定冷水泵运行，A定冷水泵备用，A定冷水冷却器运行(定冷水进水门开启、定冷水出水门开启、冷却水进水门开启、冷却水出水门开启)，B定冷水冷却器备用（定冷水进水门关闭、定冷水出水门开启、冷却水进水门关闭、冷却水出水门开启）。并网时定子线圈定冷水进水温度44℃。

事件经过：

1、00：50，值班员监盘发现#2发电机定子线圈定冷水进水温度46℃，汇报值长、汽机专工，巡检就地检查A、B定冷水冷却器，A定冷水冷却器定冷水侧出、入口手动蝶阀指示均在开位，A定冷水冷却器冷却水入口门开启、A定冷水冷却器冷却水出口门开启，B定冷水冷却器定冷水侧入口手动蝶阀指示在关位，出口手动蝶阀在开位，B定冷水冷却器冷却水入口门关闭、B定冷水冷却器冷却水出口门开启。

2、01：00#2发电机定子线圈定冷水进水温度48℃且仍在上涨，汇报值长和汽机运行专工，安排值班员准备执行投入B定冷水冷却器操作票。B定冷水冷却器投运期间，#2发电机定子线圈定冷水进水温度最高至53℃。

3、01:34:20DCS画面发“定子冷却水流量低”报警信号，定子冷却水流量由41t/h降到25t/h，A定冷水泵联锁启动，值班员立即用对讲机通知就地操作人员，由于对讲机信号不佳，与就地操作人员未能联系上，同时派人员到就地进行核实。

4、01:34:50发电机跳闸，汽轮机跳闸，锅炉MFT动作，首出“发电机断水保护动作”。经就地检查试验发现#2机B定冷水冷却器定冷水侧入口手动蝶阀阀位指示与阀门内部实际开关位置相反，A定冷水冷却器定冷水侧出口手动蝶阀阀位指示与阀门内部实际开关位置相反。运行人员开启B定冷水冷却器定冷水侧入口手动蝶阀时造成定冷水中断。

5、原因确认后，恢复B定冷水冷却器运行、A定冷水冷却器备用，发电机定子冷却水温、压力、流量恢复正常，做好记录并对阀门加锁。

6、02:04#2炉点火，04:02并网。

原因分析：

1、C修后投入定冷水系统时阀门摆布按现场阀门标牌指示进行，A定冷水冷却器运行，B定冷水冷却器备用，事发前依据定冷水系统现场阀门位置指示，运行人员判定为A定冷水冷却器运行，B定冷水冷却器备用，未结合就地实际定冷水水温进行确认冷却器投入情况。由于B定冷水冷却器定冷水侧入口手动蝶阀、A定冷水冷却器定冷水侧出口手动蝶阀阀位指示与阀门内部实际开关位置相反，故实际为A定冷水冷却器备用，B定冷水冷却器运行，但B定冷水冷却器冷却水侧入口门关闭，冷却水未投运，造成定冷水温度持续上升。运行人员在增投B定冷水冷却器，开B定冷水冷却器定冷水侧入口门操作时，实际为将该阀门关闭，造成定冷水中断，是造成本次事件的直接原因。

2、阀门制造厂家开关实际状态与标识相反，机组基建安装、调试、验收与运行、检修期间未能发现阀门指示与实际状态相反的重大安全隐患是造成本次事件的主要原因。

3、对涉及汽轮发电机主保护的操作重视不够，运行操作人员与监护人员在进行操作时未监视就地发电机定子冷却水进水压力，运行值班员监盘发现定冷水流量异常时与就地操作人员通讯不畅，未能及时恢复B定冷水冷却器定冷水侧入口手动蝶阀至原始状态是造成本次事件的次要原因。

暴露问题：

1、设备调试、验收过程把关不严，未能发现B定冷水冷却器定冷水侧入口手动蝶阀、A定冷水冷却器定冷水侧出口手动蝶阀阀位指示与实际开关位置相反的重大隐患。

2、机组投运后隐患排查治理工作不到位，未对重要系统阀门逐一排查。

3、运行人员经验不足，未能准确分析判定冷却器实际运行情况，便进行操作。运行人员没有严格执行操作票规定，没有在操作未能缓解定冷水温度异常的情况下及时停止此操作。

4、风险分析不到位，执行重要操作前通讯联络未进行测试，安全意识淡薄。

5、检修管理存在不足。两年来从未在机组检修中安排定冷器的清理和切换。

防范措施：

1、加强机组修后设备调试、验收工作，保证设备交付运行时完整、准确。

2、对重要系统进行详细隐患排查，及时发现问题并处理。

3、强化运行人员技能培训，提高运行人员分析预判能力与事故处理水平。

4、严格执行“三讲一落实”制度，重大操作前有针对性的进行风险预控分析。

5、举一反三，对#1机组定冷水系统相关阀门及其它系统进行彻底检查，并对安全、技术管理、隐患排查、反事故措施执行等方面存在的不足进行反思整改，将隐患排查、反事故工作落实到位。

6、将定冷器等重要换热器的切换清理纳入检修计划和检修项目。利用检修机会进行定冷器及其他换热器的切换和清理，发现问题及时处理。

考核意见：

1）运行部运行方式安排不合理，运行监督不到位，考核运行部正值张某某元，考核运行部当班班长刘某元，考核运行部当值值长腾某某元；运行部汽机专工刘某某监护不到位，考核元；运行部巡检员毛某某操作不当，考核元；运行部分管集控副主任许某某日常培训不到位，联责考核元；运行部负责人毕某某管理不到位，联责考核元。

2）检修部日常隐患排查执行不彻底，未及时发现、消除隐患，二十五项反措执行不到位，考核检修部汽机专工穆某某元，检修部汽机点检苗某某元；检修部副主任高某某管理不到位，联责考核元；检修部主任冯某某管理不到位，联责考核元。

3）策划部检修计划审核把关不严、反事故措施制定不完善，二十五项反措执行不到位，考核策划部汽机专工颜某某元；策划部负责人张某某管理不到位，联责考核元。

防范措施落实表：

序号

措施内容

责任部门

1

对A、B定冷水冷却器阀门状态做好记录并做专项传达，加装阀门措施锁，防止误动。

运行部

2

在保证系统安全的前提下对其他系统阀门位置进行核对。

运行部

3

对A、B定冷水冷却器阀门进行检修

检修部

4

严格做好设备调试、验收工作

策划部、检修部

附图1:A、B定冷水冷却器阀门实际位置

附图2:定子冷却水系统图

附图3:发电机断水保护逻辑图

附图4:#2机B定冷水冷却器由备用切为运行操作票

附图5:历史曲线

（来源：电力安全生产）

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