即时检验（POCT）管理制度

导语：根据《医院评审标准(年版)》第三部分第一百二十条规定，医院应落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制和室间质量评价。相关检查检验设备(含床旁检查检验设备)按照要求定期检测。为此，杏林职苑，根据POCT标准、共识、质量管理规范等编制了《即时检验（POCT）管理制度》，包括组织管理、准入管理、设备管理、安全管理、质量管理等十一部分，并附操作人员授权表，医院POCT管理参考。

一、总则

二、组织管理

三、项目准入管理

四、人员准入管理

五、设备耗材管理

六、生物安全管理

七、质量管理规定

八、结果报告和危急值管理

九、信息化管理

十、质量监管

十一、附则

附件：POCT操作资质授权申请表

1.目的

规范即时检验（POCT）管理流程，加强POCT质量管理，保障医疗安全。

2.定义

即时检验（point-of-caretesting，以下简称POCT），是指在患者近旁进行的、采用便携式分析仪器并具有操作简便和能快速得到检测结果的检测方式。

.适用范围

本院所有POCT检验项目。

1.成立POCT管理委员会

（1）人员构成

主任委员：业务院长

副主任委员：质管办负责人

委员：医务部、护理部、检验科、设备科、感控管理科、医保办、信息科、财务科、重症医学科（监护室）、手术室、急诊科，以及其他开展POCT的临床科室负责人。

下设办公室，挂靠质管办，负责日常管理。

（2）主要职责

1）负责受理和审批临床科室开展POCT的申请。

2）医院POCT管理体系，制定管理文件并监督管理体系执行情况，确保持续改进。

）对POCT检验项目及检测设备进行统一管理并做好详细记录，同时对POCT设备和项目的申请、准入及验证进行评估和审核。

4）每年至少组织1次POCT操作人员与管理人员培训、考核及岗位授权，保证其具有完成相应POCT检验工作和管理工作的专业能力，并完善相关质量记录。

5）监督POCT室内质控、室间质评及一致性比对等质控管理工作。

6）确保POCT检验符合其他管理要求，如危急值管理、生物安全管理等。

7）受理有关POCT的投诉和意见，持续改进工作。

（）POCT协调员（POCC）

POCT管理委员会设置1-名POCC负责日常管理工作，包括与临床科室的沟通、政策的宣传、培训计划的落实追踪、仪器分布的调研和管理、实验室比对结果的反馈。督导使用科室规范培训，监督仪器正确使用，确保试剂正确存储、合理备量。审核质量要求及操作流程；记录、评估质量监督数据等。

2.POCT相关部门职能分工

（1）质管办负责POCT管理文件制订与发放，组织POCT项目开展审评，制定实施POCT质控及操作人员培训/考核计划，组织协调比对试验并发布结果，协调整体POCT质量管理。

（2）医务部、护理部负责POCT项目准入论证，配合POCT管理委员会完成POCT相关管理工作。

（）检验科负责POCT质量管理工作；指导临床科室制订POCT设备和检测项目的SOP文件及记录表格；POCT培训与岗前能力评估，POCT设备性能验证的咨询。至少1名检验人员作为POCC参与POCT管理，同时指导日常POCT设备与常规方法的比对，定期进行POCT室内质控监控及室间质量评价等日常管理活动。

（4）设备科负责POCT设备规范采购及耗材供应，POCT设备统一造册管理等；监督管理设备的维护保养和维修，执行POCT设备耗材的领用权限管理，设置至少1名工作人员统一管理POCT设备的试剂及耗材。

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